1基本医疗保险参保人员异地医疗申报表》复印件或《基本医疗保险转诊转院审批表》复印件；

2、《门诊特殊病种和治疗项目申请表》复印件；

3、医疗费用发票；

4、医疗费用清单(加盖医院收费章)；

5、门诊病历资料和电脑处方(若无电脑处方，书写的处方上要标明各种药品的剂型、规格、剂量、单价、数量和总量)；

6、本人工作单位的开户银行及账号，若无单位则提交本人身份证复印件与中国农业银行或兴业银行账号复印件(需复印在同一张纸上)。